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人保健康陷“病史乌龙”拒赔风波 虚构肝炎记录从何而来?

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语言:中文 更新:2025-10-20 18:38 等级:
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人保健康陷“病史乌龙”拒赔风波 虚构肝炎记录从何而来?2024更新

,径直走上高台,转身俯视下方,朗声道:“大乾历经八百一十三载,国祚已尽,今

> 厂商新闻《人保健康陷“病史乌龙”拒赔风波 虚构肝炎记录从何而来?》特朗普继续对日本施压:日本需要开放市场 时间:2025-10-21 06:16

    • 编辑:CN

     (来源:新闻漫画,与文中内容无直接对应。 来源:信号新闻)

    当湖北的余女士因溃疡性结肠炎向人保健康申请重疾险理赔时,竟收到一条令人错愕的拒赔理由,公司声称她于“2022年确诊慢性肝炎(丙肝)”。然而,经核实,2022年3月26日这一所谓的“确诊日”,余女士并无任何相关就诊记录,整段“病史”纯属子虚乌有(详见报道:人保健康闹乌龙:子虚乌有的“慢性肝炎”成拒赔理由)。尽管该拒赔决定最终得以纠正,但这起“先拒后改”的理赔乌龙,却暴露了保险核查机制中的严重漏洞:医院系统里都不存在的记录,究竟是如何被保险公司“查”出来的?整个核查过程是否合法合规?

    保险公司所依据的“慢性肝炎”记录不仅医院查无实据,其信息来源也始终成谜。根据《中华人民共和国保险法》第十六条及《医疗机构病历管理规定》,保险公司虽有权在获得投保人明确授权后依法调阅医疗记录,但《个人信息保护法》同时明确规定,医疗信息属于敏感个人信息,任何处理行为都必须基于个人“单独、知情、明确”的同意。此外,《医疗机构病历管理规定》也强调,除诊疗医务人员及经授权的质控人员外,任何机构或个人不得擅自查阅病历。保险公司如因核保需要调取信息,必须出具经客户本人或其代理人同意的法定证明文件。从法律角度看,调取医疗信息属于“处理敏感个人信息”范畴,若授权不明或程序缺失,不仅保险公司涉嫌违规,医疗机构亦可能构成信息泄露。

    理赔核查本应是保险公平性的守护屏障,而非激化矛盾的起点。有保险业内人士透露,客户投保时填写的个人信息,常被用于查询其就诊、购药记录,行业内部还存在某种“黑名单”机制,一旦客户在某家公司发生理赔,相关信息往往在业内流转。这种做法虽在一定程度上具有风控合理性,但在实际操作中,不少保险公司将调查工作外包给第三方机构,而部分机构为获取“有效信息”,不惜采取非法手段搜集数据,甚至从黑产链条购买信息。今年9月,上海警方披露的一起保险行业信息泄露案件便揭示出这一乱象:24名从业者因非法获取并转卖客户保单信息被查,单条医疗信息在黑市中被以数元低价贩卖,涉案总额高达80余万元。

    “未如实告知”确实是保险拒赔的常见事由,但其成立的前提是“未告知事项”确属真实且对承保风险构成重要影响。保险公司以虚构病史作为拒赔依据,实质上是将自身核查失职的后果转嫁给消费者。从收到拒赔通知,到奔波于医院搜集证据,再到借助媒体曝光推动问题解决,余女士所付出的时间与精力,折射出投保人维权之路的艰辛。正如网友评论所言:“或许是保险公司操作失误,但一句‘不好意思’难以弥补信任的裂痕。”即便最终获得赔付,此类“先拒赔、后纠错”的模式,也已对保险机构的专业形象与行业信誉造成难以挽回的损害。

    类似余女士这样的“误判”并非孤例。近年来,因信息审核不严、理赔流程僵化等问题引发的保险纠纷屡见不鲜。从“未如实告知”到“虚构病史”的判定,不少投保人在维权路上步履维艰。部分保险机构在风险控制与成本管控的双重压力下,将本意为审慎核保的“从严审核”异化为“能拒则拒”的惯性操作。然而对大多数参保人而言,保险金是应对疾病与意外的“救急钱”,根本耗不起在冗长流程中的无谓周旋。这种偏离契约精神与保险初心的做法,不仅直接侵害了消费者权益,更在不断削弱保险作为社会稳定器应有的公信力。

    从长远来看,保险行业的健康发展亟需各方共同努力。保险公司应建立更为严谨的核查与复核机制,从技术与制度层面杜绝“错误信息致拒赔”的现象;同时,要强化销售与理赔人员的专业培训,健全内部问责机制,从源头上避免“先拒赔再纠正”带来的信任损耗。监管部门也需进一步完善规则、加大执法力度,以严格监管倒逼保险机构规范经营。近日,国家金融监管总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》,进一步强调要强化监管引领、规范市场秩序,并严肃查处违法违规行为。据统计,2024年下半年以来,全国监管部门对保险机构及相关个人共开出罚单1247张,罚款金额高达3.78亿元,同比增长41.2%。这一数据彰显了监管的决心与力度。

    保险的本质是一份基于社会共济与风险共担的契约承诺。当一份保单因“莫须有”的理由被拒赔,受损的不仅是消费者的权益,更是整个保险行业的公信力根基。唯有保险机构主动自我革新、回归保障本质,监管部门持续筑牢监管防线,消费者不断提升维权能力,才能让保险真正成为大众生活中可信赖的“稳定器”,赢得社会的长久信任。

    信网评论员 陆云琦

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    六、1.bug修复,提升用户体验;2.优化加载,体验更流程;3.提升安卓系统兼容性

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